Les troubles boulimiques

Les troubles boulimiques
L E C O N C O U R S M E D I C A L - Tome 125-12 02-04-2003, 723-725

ILS ÉVOLUENT GÉNÉRALEMENT PAR CRISES À INTERVALLES VARIABLES ET SE DÉROULENT EN CACHETTE, D ’ OÙ LA DIFFICULTÉ DU DIAGNOSTIC .


Nathalie GODART, Fabienne PERDEREAU
Dép. psychiatrie adolescent et jeune adulte, institut mutualiste Montsouris, Paris

Le syndrome boulimique, déjà décrit dans des observations cliniques dès le début du siècle par P. Janet, ne fut défini clairement par G.M. Russell qu’en 1979 -8. Auparavant, la majorité des auteurs n’en faisaient qu’un épiphénomène de l’anorexie mentale.
La boulimie peut se définir (9) comme la survenue d’épisodes répétitifs et incontrôlables de suralimentation excessive, appelés crises de boulimie, suivis de conduites telles que vomissements, exercice physique ou prise excessive de diurétiques, de laxatifs, de coupe-faim, pour éviter de prendre du poids. Ces crises durent le plus souvent moins de deux heures et surviennent à intervalles variables : elles sont hebdomadaires, quotidiennes, voire pluriquotidiennes. Elles se déroulent le plus souvent en cachette, le soir lors du retour au domicile, ou parfois dans la rue. On décrit classiquement plusieurs temps :

- Une phase d’excitation préalable avec une sensation de tension désagréable ;
- L’accès de boulimie, où le sujet engloutit à la hâte des quantités énormes de nourriture de composition variable ;
- Un arrêt de l’ingurgitation provoqué le plus souvent par un état de malaise physique (céphalées, nausées, douleurs abdominales) avec honte, remords, sentiment d’avoir perdu le contrôle de soi.

Ces crises sont suivies ou non de vomissements. Les sujets boulimiques sont le plus souvent normo-pondéraux, mais certains répondent aux critères d’insuffisance pondérale, voire d’anorexie mentale, ou, rarement, présentent un excès pondéral. Ils ont un idéal pondéral bien inférieur au poids minimal théorique pour leur taille et leur âge. Ils sont généralement très préoccupés par leur silhouette, dont ils sont presque toujours insatisfaits.

Les critères diagnostiques du DSM-IV actuellement les plus utilisés (2, 3) sont cités dans l’encadré. Toutefois, nous tenons à remarquer que ceux-ci sont, à notre sens, très limitatifs et ne définissent qu’une partie de la population des sujets ayant des épisodes boulimiques, du fait de la fréquence requise, au moins deux crises par semaine pendant au moins trois mois.
Il est difficile, dans l’état actuel de nos connaissances, de définir la nature des liens entre les symptomatologies anorexique et boulimique, dont la nature même de chacune est inconnue. Cependant, on observe que :
- Près de 50 % des anorexiques ont des épisodes boulimiques (4, 5) ;
- 20 à 36 % des boulimiques ont des antécédents d’anorexie mentale (9, 6) ;
- 40 à 50% des femmes anorexiques mentales développeront une boulimie (5).

La boulimie, au sens strict du terme, n’est pas très fréquente, mais les troubles boulimiques, eux, le sont. En effet, la boulimie concerne 1 à 3 % des adolescentes et des jeunes femmes et dix fois moins les garçons (DSM-IV, 1994). Mais des crises de boulimie peuvent concerner jusqu’à 28 % d’adolescentes et 20 % d’adolescents âgés de 10 à 19 ans ; quant aux stratégies de contrôle du poids, elles sont elles aussi fréquentes chez les adolescents (8 % des garçons et 19 % des filles), sans que l’on puisse parler de boulimie (7).
L’âge moyen de début de la boulimie se situe en fin d’adolescence ou au début de l’âge adulte, entre 17 ans et 21 ans. (9, 6).


Types de boulimie

Si l’épisode est actuel uniquement, spécifier le type :
- Type avec vomissements ou prise de purgatifs (purgingtype) : pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a eurégulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.
- Type sans vomissements ni prise de purgatifs (non purging type) : pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a eu d’autres comportements compensatoires, inappropriés, tels que le jeûne ou l’exercice physique excessif, mais n’a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.

Critères diagnostiques du DSM-IV

Critères diagnostiques de la boulimie (bulimia nervosa) :

-A) Survenue récurrente de crises de boulimie (binge eating).
Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes :
1. Absorption, en une période de temps limitée (par exemple moins de deux heures) d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des personnes absorberaient en une période de temps similaire et dans des circonstances similaires ;
2. Sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par exemple, sentiment de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange).

-B) Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médications, jeûne, ou exercice physique excessif.

-C) Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois.

-D) L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.

-E) Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale (anorexia nervosa).




COMPLICATIONS

Les complications physiques (1) les plus sévères surviennent quand les conduites de vomissement (ou d’abus de laxatifs) sont fréquentes. Les désordres métaboliques engendrés par de tels comportements peuvent être potentiellement graves. En particulier, l’hypokaliémie secondaire aux vomissements peut avoir des retentissements cardiaques graves, voire vitaux (troubles du rythme, torsades de pointes…). Cette hypokaliémie est souvent associée à une alcalose hypochlorémique.
Lors de la prise de laxatifs, on retrouve en plus une hypomagnésémie et une hypophosphatémie.
Les complications oro-pharyngées et digestives diffèrent aussi en fonction de la symptomatologie :
- Lors de vomissements: caries dentaires et érosion de l’émail dentaire, érythème du pharynx, hypertrophie des glandes salivaires, œsophagite, gastrite, troubles de la motilité avec reflux œsophagien et, très rarement, ulcère de Mallory-Weiss, fissure de l’œsophage ou rupture de l’estomac.
- Lors d’abus de laxatifs : troubles de la motilité colique, mélanose colique.
L’abus de laxatifs (en particulier à base d’ipéca) peut aussi être responsable de cardiomyopathie et de myopathie périphérique.
Les troubles boulimiques sont également associés à une hypofertilité et à une perturbation des cycles menstruels (règles irrégulières et peu abondantes) et, à moyen terme, à une atteinte osseuse telle que l’ostéoporose précoce. La boulimie se complique souvent de dépression et de troubles anxieux.

LA DÉTECTION DES TROUBLES BOULIMIQUES

Plusieurs situations existent. Tout d’abord, il arrive bien souvent que le sujet, ou son entourage, soit bien informé par les médias sur la nature des troubles présents. Face à un proche qui se plaint du comportement, identifié ou non, d’une jeune femme de son entourage (le consultant peut, par exemple, décrire une hyperphagie sans prise de poids), il faut l’encourager à parler à cette personne pour qu’elle consulte. La situation n’est pas toujours aussi simple, et il faut l’évoquer plus souvent chez une jeune femme ou une femme plus âgée, mais parfois aussi chez un jeune homme face à :
- Des vomissements décrits comme spontanés mais répétitifs (l’aveu de vomissements provoqués est parfois humiliant);
- Une alcalose hypochlorémique inexpliquée ;
- Des douleurs à type de reflux persistant malgré les soins, afortiori devant des lésions fibroscopiques œsophagiennes ou une fissuration de l’œsophage ;
- Des perturbations rénales inexpliquées (insuffisance rénale fonctionnelle le plus souvent) ;
- Un état dentaire très précaire (boulimie ancienne) ;
- Des callosités sur les doigts (souvent les majeurs), liées aux irritations provoquées par les dents lors des vomissements itératifs ;
- Des demandes de diurétiques ou de laxatifs ;
- Une dépression ou un trouble anxieux avec des troubles alimentaires boulimiques.

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

Face à un sujet se plaignant de boulimie, il faut identifier la réelle nature des difficultés et leur intensité, qui orienteront la conduite à tenir et le degré d’urgence. Il faut apprécier l’indice de masse corporelle de la patiente (IMC =poids[kg]/taille[m]2) : a-t-on affaire à une patiente anorexique (schématiquement, IMC <17,5), à un sujet de poids normal ou avec un surpoids ? Pour cela, il suffit de peser et de mesurer la patiente.
Dans tous les cas, il faut rassurer les sujets : indiquer que ce sont des troubles connus et fréquents ; expliquer que ces troubles ont des déterminants mal connus, physiologiques et psychologiques, et des conséquences somatiques sévères, et que la prise en charge doit gérer ces deux aspects, en les coordonnant. Il faut bien entendu évaluer la gravité de la situation avant de proposer une orientation.
Un examen clinique complet est nécessaire, avec une mesure du poids et de la taille, du pouls, de la pression et un ECG. Un bilan biologique standard est prescrit: ionogramme sanguin et fonction rénale et, si besoin est, un complément, lorsque l’on suspecte des complications (fibroscopie œsophagienne, etc.). L’ionogramme est à récupérer rapidement, car des hypokaliémies importantes peuvent être bien tolérées.

Deux situations sont urgentes :
- Les patientes très maigres ou maigres avec une mauvaise tolérance cardio-vasculaire (pouls < 50), associée à des vomissements ;
- Les patientes ayant des vomissements extrêmement fréquents, avec des troubles de conduction à l’ECG. Une hospitalisation est alors à envisageren urgence.

En dehors de ces situations, il faut mettre en place un suivi psychiatrique et somatique régulier. Le suivi psychiatrique se conçoit dans un service spécialisé ou chez un praticien habitué à prendre en charge ce genre de troubles 1. Les coordonnées du GEFAB (Groupe d’étude français de l’anorexie et de la boulimie) peuvent être communiquées à la patiente. Elle pourra y recevoir une écoute, des propositions de groupe de parole ou des coordonnées. Associée à un suivi psychiatrique, une prise en charge psychothérapique pourra être instaurée en individuel et/ou en groupe. Le suivi somatique porte sur la recherche de complications éventuelles et leur traitement, assortie de conseils nutritionnels.
Ces derniers peuvent être assurés, de façon très intéressante, en complément, par un nutritionniste. La prise en charge est importante pour aider la patiente à affronter ces moments difficiles et réduire ses troubles boulimiques, pour prévenir et dépister les complications somatiques. La boulimie est souvent un trouble d’évolution longue ayant des conséquences importantes sur l’adaptation sociale de ces patientes.




A U T E U R S
N. Godart, pédopsychiatre, méd. adj., F. Perdereau, pédopsychiatre, chef clin.-ass.
Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte (Pr P. Jeammet), institut mutualiste Montsouris, 42, bd Jourdan, 75014 Paris

1. Adresses disponibles auprès du réseau Île-de-France des troubles desconduites alimentaires, hôp. Sainte Anne, Paris, tél. : 01 45 65 80 00 ; oudu GEFAB : 01 45 43 44 75.

R É F É R E N C E S
1. APA : Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders(revision). Am J Psychiatry 2000 ; 157 (suppl.).

2. Flament M, Dantchev N, Aubin F et coll. Impulsive and compulsive bulimia report of a serie 350 cases Fith international conference of eating disorders. New York, 24-26 avril 1992.

3. Flament M, Birot E, Jeammet P. Rapport scientifique, réseau de recherche clinique : étude épidémiologique et clinique des conduites boulimiques et de leur lien avec l’adolescence. Réseau INSERM n° 489014, 1992.

4. Hsu LK et coll. Outcome and treatment effects. In : Handbook of eating disorders. Beaumont PJ, Burrows BD, Casper RC Eds. Amsterdam, Elsevier éd., 1987, 371-377.

5. Johnson C, Larson R. Bulimia, an analysis of moods and behavior. Psychosom Med 1982 ; 44 : 341-351.

6. Kendler K, MacLean C et coll. The genetic epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991 ; 148 : 1627-1637.

7. Ledoux S. Troubles des conduites alimentaires et dépressivité à l’adolescence. Étude épidémiologique sur 3 300 adolescents français dans les nouvelles addictions. Sous la direction de J.L. Venisse. Paris, Masson éd., 1991, 95-105.

8. Russell GM. Bulimia nervosa : an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 1979 ; 9 : 429-448.

9. Vindreau C, Hardy P. Les conduites boulimiques. Paris, EMC Psychiatrie, 37350 A10 et A15, 12, 2-1984.


L ’ E S S E N T I E L
- La boulimie touche le plus souvent des jeunes femmes. Elle peut passer inaperçue, car les sujets ont souvent un poids proche de la normale.
- Les complications somatiques, souvent négligées par les patientes, peuvent être gravissimes à court et long terme (risque cardiaque, rénal, digestif).
- Le suivi doit associer une prise en charge somatique, psychiatrique et nutritionnelle.